ご旅行お申込み書【ジャパンハート医療ボランティア用】

別紙取引条件書に記載の旅行条件、および旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関等への提供、およびツアーの企画・運営に必要な範囲内で現地手配会社、訪問先への個人情報の提供について同意の上、申し込みます。

>>旅行条件書はこちら

>>旅行業約款はこちら

★印は必須入力項目です。

◆ジャパンハート国際医療ボランティアに申込みを済ませています
★国の選択
★現地到着日 年    月    日
★活動開始日 年    月    日
★現地出発日 年    月    日
  現地到着日及び出発日に合わせて、日本発着の航空券手配、病院送迎の車手配のご提案を差し上げます。
お手配に際し、以下のようなご希望がございましたら、『ご質問・追加手配リクエストなど』にご記入ください。

・航空券手配に関して希望航空会社
・活動前後のホテルや観光手配の希望
・お知り合いの方と一緒に活動に参加される場合にはご同行者様のお名前

記載の有無にかかわらず、弊社担当者より連絡を差し上げ、手配内容の確認をさせていただきます。

◆代表者情報
★代表者氏名／ふりがな 氏名（漢字）

※例：山田太郎

氏名（ふりがな）

※例：やまだたろう

氏名（ローマ字）

※例：YAMADA TARO
★性別      
★生年月日   年    月    日
★郵便番号  - 
★現住所

※建物名も省略せずにご記入ください。
★電話番号

※例：03-3207-3690
※固定電話をお持ちでない方は携帯番号をご入力下さい。
★携帯電話番号

※例：090-1234-1234
※携帯番号をお持ちでない方は固定電話の番号をご入力下さい。
ファックス

※例：03-3207-3690
★メールアドレス
★連絡方法            
職業

※例：会社員、学生、無職など
勤務先

※例：株式会社ピース・イン・ツアー
勤務先郵便番号  - 
勤務先住所

※例：新宿区早稲田町67　早稲田クローバービル5階
勤務先電話番号

※例：03-3207-3690
★国籍

◆パスポート情報
★パスポートの有無      
★パスポート番号

※パスポートをまだお持ちでないかたは「なし」とご入力ください
★パスポートの有効期限

※例：2028/01/01（まだお持ちでないかたは「なし」とご入力ください

◆その他
★カンボジアビザ
★海外旅行保険
★お支払い方法
★書類送付先

◆緊急連絡先
★ご旅行中の緊急連絡先（お名前）
★続柄
★電話番号

※例：03-3207-3690
※固定電話をお持ちでない方は携帯電話番号をご記入ください。
★携帯電話番号

※例：090-1234-1234
※携帯電話をお持ちでない方は固定電話番号をご記入ください。

◆ご質問・追加手配リクエストなどございましたら、ご自由にご記入ください。
ご質問・追加手配リクエストなど